Al Dirigente Scolastico
Dell’istituto __________________

OGGETTO: Atto di delega per il ritiro dell’alunno/a - Anno Scolastico __________

I sottoscritti:

1.	___________________ nato a ______________________ il __________________ 

2.	___________________ nata a ______________________ il _______________________ 

in qualità di genitori/tutori dell'alunno/a ______________________, nato/a il ____________________, iscritto/a per l’A.S. ___________ alla Scuola _____________________, classe ______________ sez. _________ 
ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000 sotto la propria responsabilità
DELEGANO
le seguenti persone di fiducia a ritirare da scuola il/la proprio/a figlio/a:

Cognome	Nome	Data di nascita	N. documento di identità	

				

DICHIARANO
-	di sollevare la scuola da qualsiasi responsabilità conseguente la delega stessa 
-	di essere consapevole che la responsabilità della scuola cessa dal momento in cui l’alunno/a viene affidato alla persona delegata
-	di aver preso visione dell’informativa privacy redatta dalla scuola sui trattamenti di dati personali operati nella gestione della procedura

La presente delega è valida per l’intero corso di studi a cui risulta iscritto l’alunno/a e comunque fino a revoca o rettifica della stessa da parte del/della sottoscritto/a

In allegato le fotocopie dei documenti d’identità dei deleganti.

Città , _____________ 

FIRMA (Leggibile) di entrambi i genitori/tutori del/la minore 
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N.B. Nel caso dell’apposizione di una sola firma, il dichiarante afferma di aver effettuato la scelta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt.316, 337 ter e 337 quater del codice civile in accordo e con il consenso dell’altro genitore.

Firme delle persone delegate
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