Author: Mariagrazia Baschieri
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Modello B

Al Dirigente Scolastico
I.C. Monte Rosello Basso

OGGETTO: 	Richiesta di autorizzazione per uscite didattiche in orario scolastico
	Data effettuazione iniziativa ___________________________________________________
	Plesso _________________________________________  cl. ________________________

In ottemperanza alle vigenti disposizioni, si chiede l’autorizzazione ad effettuare l’escursione in oggetto, approvata nel C. di C. / Interclasse / Intersezione del _________________  cfr. verbale  n. ______

Partenza alle ore ___________________  da ___________________________________________________

Rientro a scuola alle ore ______________________________

Itinerario_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mezzo di trasporto utilizzato e/o richiesto______________________________________________________
Tratto a piedi ____________________________________________________________________________
Classi partecipanti ____________________________ n. alunni ___________ di cui disabili n.  __________
quota pro-capite _______________________
Cognome e nome e firma degli insegnanti che accompagnano gli studenti:
__________________________________________   ___________________________________________
__________________________________________   ___________________________________________
__________________________________________   ___________________________________________
__________________________________________   ___________________________________________

Eventuale presenza di operatore assistenza di base/educativa______________________________________ 

Per l’organizzazione sono stati presi accordi con i seguenti enti: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Firma per assenso dei docenti coinvolti, ma non accompagnatori, nel giorno interessato:

________________________     ________________________     ________________________          ________________________     ________________________     ________________________ 

Sassari, ________________

Il Docente referente
______________________________

Visto, si concede.

IL DIRIGENTE SCOLASTICO

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