Al Dirigente Scolastico  
ISTITUTO COMPRENSIVO “MONTE ROSELLO BASSO” 
SASSARI 
OGGETTO: Autorizzazione uscita autonoma ai sensi dell’art. 19-bis del DL 148/2017, convertito con modificazioni dalla L. 4/12/2017, n. 172  
Il sottoscritto………………………………………………………………………………nato a ………………………………………  il………………. padre/tutore legale e la sottoscritta……………………………………………….................nata  a…………………………… il ……………… madre/tutore legale, in qualità di genitori/tutori dell'alunno/a  ………………………………………………………………nato/a a …………………………………….. il…………………..iscritto per l’A.S.  2017-18 alla Scuola Secondaria di primo Grado di P.zza Sacro Cuore/ Via Pavese, classe……..sez…….  
DICHIARANO 
di essere consapevoli che il/la proprio/a figlio/a ha capacità autonome di gestire sé stesso e il contesto  ambientale, dimostrando di conoscere i corretti comportamenti e le principali regole della circolazione  stradale, evidenziando maturità psicologica, autonomia e adeguate capacità di attenzione, concentrazione e  senso di responsabilità, sufficienti per affrontare il tragitto.  
Ciò premesso 
AUTORIZZANO 
la Scuola Secondaria di primo grado dell’Istituto Comprensivo “Monte Rosello Basso” di Sassari, ai sensi  dell’art. 19-bis del D.L. 16/10/2017, n. 148, convertito, con modificazioni, dalla L. 4/12/2017, n. 172, a  consentire l'uscita autonoma del/della proprio/a figlio/a dai locali scolastici al termine dell'orario delle  lezioni e/o rilasciano autorizzazione affinché il/la figlio/a usufruisca in modo autonomo del servizio di  trasporto scolastico  
A tale fine 
SI DICHIARANO 
consapevoli delle sanzioni penali previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci (artt. 483, 495, 496  del Codice Penale), ai sensi del D.P.R. 445/2000 artt. 46 e 47  
Allegano: 
copie dei documenti di identità di entrambi i genitori/tutori  
 Firma di entrambi i genitori e/o tutori del/la alunno/
nome e cognome ( stampatello) 	firma	

Sassari ____________________________________